Aanmelden

Het aanmeldformulier kan zowel door (ouders van minderjarige) cliënten, als door verwijzers worden ingevuld. Inara gaat zorgvuldig en vertrouwelijk om met de ingevulde gegevens, volgens de regels van ons privacyreglement.

Dit formulier s.v.p. zo volledig mogelijk invullen. Als u al een Plan van Aanpak of de beschikking heeft, verzoeken wij u dit te uploaden en met dit formulier mee te sturen.

Als u dit formulier invult gaan wij ervan uit dat:

  • U toestemming heeft van de (ouder(s) van de) cliënt om dit te doen;
  • De (ouder(s) van de) cliënt Inara toestemming geeft/geven om de gegevens die ingevuld zijn in dit formulier op te nemen in het digitale cliëntdossier met als doel het opstarten van een intake en/of uitvoeren van de behandeling.

Voor en achternaam*

Adres*

Postcode*

Telefoon*

E-mail*

Ik wil:
Zorg aanvragenMeer informatieInara Voorlichting aanvragen

Welke zorg wilt u aanvragen:
BegeleidingBehandelingDiagnostiekAnders, namelijk:

Bijzonderheden en wensen:

In welke taal wilt u geholpen worden?
NederlandsBerbersMarokkaans ArabischKlassiek ArabischTurksFarsi